Árbol de Causas: El método para encontrar las verdaderas causas raíz
- Ricardo Alonso Rivera Beltran
- 16 oct
- 7 Min. de lectura
Actualizado: 6 dic
¿Alguna vez te has preguntado por qué, después de un accidente laboral, las soluciones propuestas nunca parecen funcionar a largo plazo?
Suele ocurrir que, bajo la presión del momento, terminamos culpando a la persona involucrada ("fue un acto inseguro") y nos quedamos en la superficie. Es como poner una tirita en una herida profunda sin coserla.
Si eres un profesional o estudiante de prevención, sabes que la investigación de accidentes es el momento más crítico para aprender y mejorar. Pero para transformar realmente tu sistema, necesitas una herramienta que te obligue a mirar más allá del error humano, hasta llegar a las fallas de gestión que lo permitieron.
Esa herramienta existe, y está respaldada por la Organización Internacional del Trabajo (OIT): es el Árbol de Causas (AC), la metodología lógico-gráfica que te permite desmantelar incidentes complejos y encontrar las verdaderas Causas Raíz que amenazan tu organización.
En este artículo, vamos a desvelar por qué el AC es indispensable para la Prevención de Riesgos moderna y cómo puedes aplicarlo con rigor.
¿Qué es el Árbol de Causas (AC)?
La premisa fundamental de la Seguridad y Salud en el Trabajo (SST) moderna es clara: un accidente nunca es un evento de causa única. Es un suceso multicausal, la convergencia de una serie de fallos en el sistema de trabajo, el diseño de tareas y la gestión. Este paradigma sistémico rechaza la simpleza de culpar al trabajador y exige a las organizaciones ir hasta el fondo del asunto.
El método del Árbol de Causas se define como una herramienta lógico-gráfica e inductiva. En términos sencillos, es como ser un detective que, en lugar de buscar culpables, reconstruye la película de los hechos.
La revolución de los "Hechos" vs. la búsqueda de "Culpables"
La joya de la corona del AC es su compromiso inquebrantable con la objetividad. Solo se admiten "Hechos": datos concretos, medibles, indiscutibles y verificados en la escena o mediante documentos.
Lo que SÍ es un Hecho: "El trabajador no usaba su arnés." "La máquina X tenía el protector roto." "El procedimiento de trabajo no fue revisado en los últimos 12 meses."
Lo que NO es un Hecho (y debes eliminar): "El trabajador estaba distraído." "Fue un despiste." "No puso suficiente atención."
Al enfocarte solo en los hechos, el AC logra un cambio cultural esencial: elimina la lógica de la culpa y la sustituye por la lógica de la causa.
Cuando las personas saben que la investigación busca mejorar el sistema y no sancionar, colaboran, comparten la verdad y destapan las fallas reales.
3 Fases para construir tu Árbol de Causas
La eficacia del AC, según la metodología difundida por la OIT, radica en su aplicación estricta en tres etapas sistemáticas:
Fase 1: Recolectar la información
Esta es la base. Si la información es incompleta, tu árbol se truncará y no llegarás a las Causas Raíz.
Preparación: Antes de ir al lugar, planifica. Ten listos tus cuestionarios de entrevista y pautas de observación.
En el Lugar (Recolección): Céntrate en tres fuentes:
Observación del Lugar: Toma fotos inmediatamente, examina el sitio y el entorno relacionado.
Entrevista a Involucrados: Habla con el accidentado, testigos y supervisores mientras los recuerdos están frescos.
Revisión Documental: Analiza procedimientos, registros de mantenimiento, evaluaciones de riesgos y planes de formación.
El Filtro de la Objetividad: Filtra todos tus apuntes. Solo lo que puedas probar o medir pasa el corte. ¡Adiós suposiciones!. Aquí se recolectan hechos concretos y objetivos y no interpretaciones, ni juicios de valor.
Fase 2: Construcción del Árbol de Causas
Una vez que tienes todos los hechos verificados, comienza la construcción gráfica del árbol.
El análisis es retrospectivo. Empiezas por el daño o lesión (la punta del árbol) y vas retrocediendo, formulando la misma pregunta lógica para cada hecho:
"¿Qué hecho inmediatamente anterior fue necesario para que ocurriera este hecho?"
Esta pregunta te obliga a identificar la cadena de fallos. El árbol finaliza cuando llegas a las "situaciones primarias": aquellas fallas que ya no necesitan de otro hecho anterior para ser explicadas (por ejemplo, "Política de mantenimiento preventivo no definida por la Dirección").
Importante: Si el árbol se detiene en "El trabajador no siguió el procedimiento", es una señal de que la Fase 1 fue incompleta o cediste a una interpretación. El AC te obliga a seguir preguntando: ¿Por qué no siguió el procedimiento? (Falta de formación, supervisión deficiente, presión de tiempo, etc.).
Fase 3: Administración de la información
El Árbol de Causas no es solo un dibujo; es la hoja de ruta para la acción.
Aquí se identifican los Factores Potenciales de Accidente (FPA), que son las disfunciones del sistema que hicieron posible el incidente. Luego, se definen medidas correctivas y preventivas específicas, enfocadas en eliminar o mitigar esos FPA.
Por ejemplo, si un accidente se origina porque fallan los frenos de una carretilla elevadora en un almacén de cítricos, la medida correctora inmediata sería reparar los frenos de la carretilla elevadora que ha producido el accidente y el FPA sería la falta de mantenimiento de los vehículos de elevación y transporte de cargas en la empresa.
Hechos o factores del accidente | Medidas correctoras | Factores potenciales de accidente (FPA) |
Fallan los frenos de una carretilla elevadora en un almacén de cítricos | Reparar los frenos de la carretilla elevadora que ha producido el accidente | Falta de mantenimiento de los vehículos de elevación y transporte de cargas en la empresa |
Más allá del accidente: El poder de las Causas Raíz
La estructura del AC te obliga a diferenciar los tipos de fallos para que la corrección sea sistémica:
Desvelando niveles: Inmediatas, Subyacentes y Causas Raíz
Causas Inmediatas: Lo que ves en la escena. El "Acto o Condición Insegura" (ej. Un suelo resbaladizo, una herramienta defectuosa).
Causas Subyacentes: Las fallas que permitieron que lo inmediato existiera (ej. Falta de capacitación, supervisión intermitente, diseño ergonómico deficiente).
Causas Básicas (o Raíz): Las fallas en la alta gestión. Son los problemas profundos del Sistema de Gestión de SST (ej. Falta de recursos asignados a mantenimiento, planificación deficiente, política de SST reactiva).
La gran ventaja del AC es que su lógica gráfica obliga a retroceder hasta las Causas Básicas. De esta forma, las medidas correctivas se centran en el fallo del sistema de gestión, y no solo en el error operacional.
El doble juego: Investigar incidentes (Cuasi Accidentes)
El Árbol de Causas no es exclusivo de lesiones graves. Su aplicación a cuasi accidentes (incidentes que tuvieron potencial de daño, pero no lo causaron) es una estrategia de Prevención de Riesgos de altísimo valor.
Investigar un cuasi accidente con el rigor del AC te da la misma inteligencia de riesgo que un accidente real, pero sin el costo humano o material. Si corriges las disfunciones sistémicas en estos sucesos menores, evitas que se conviertan en tragedias. Es pura inteligencia proactiva.
El Árbol de Causas vs. otras herramientas comunes
Para entender la potencia del AC, debemos compararlo con otras herramientas populares:
Por qué el 5 Porqués se queda corto en Investigación de Accidentes complejos
El método de los 5 Porqués es genial para problemas sencillos y lineales, como un fallo simple en una máquina. Es rápido, sí.
Pero en la Investigación de Accidentes complejos, de naturaleza multicausal, el 5 Porqués es insuficiente. Tiende a detenerse prematuramente, a menudo en la causa inmediata, y falla en representar cómo múltiples factores convergieron a la vez. El AC, con su estructura ramificada, te fuerza a explorar todas las líneas causales simultáneas, impidiendo la simplificación excesiva.
AC vs. Ishikawa
El Diagrama de Ishikawa (Espina de Pescado) es excelente para el brainstorming, ayudándote a clasificar las posibles causas en categorías (Máquina, Mano de Obra, etc.). Es una herramienta de generación de hipótesis.
El Árbol de Causas es lo contrario: es una herramienta de verificación y reconstrucción fáctica. No busca listar qué pudo haber pasado, sino probar y dibujar la secuencia de hechos necesarios que realmente ocurrieron. El AC ofrece el rigor lógico, sistémico y cronológico indispensable para la Investigación de Accidentes, un requisito que el Ishikawa no puede cubrir.
5. Llevando el Árbol de Causas a tu Organización
Implementar el AC es un cambio cultural. La clave del éxito reside en la calidad de la investigación y el liderazgo:
La Clave: Equipos Multidisciplinares y Formación de Alto Rigor
Para explotar la fiabilidad del AC, invierte en:
Formación Específica: Tu equipo debe tener entrenamiento formal en la lógica inductiva, el método gráfico y, sobre todo, en la aplicación estricta del filtro de "Hecho".
Composición del Equipo: Asegura que los equipos sean multidisciplinares, incluyendo personal con conocimiento técnico del proceso y especialistas (seguridad, gestión). Esto evita que el análisis se quede solo en lo operativo.
El Desafío Cultural: Adiós a la Lógica de la Culpa
La mayor resistencia es la tendencia natural a buscar al culpable. Para superarlo, la alta dirección debe:
Reforzar la No Represalia: Comunica que el objetivo es la mejora del sistema, no la sanción.
Asignar Recursos: La investigación no puede truncarse por falta de tiempo. La dirección debe asignar los recursos necesarios para completar las tres fases del AC, garantizando que el sistema aprenda de verdad de sus propios fallos.
El Árbol de Causas es, en esencia, la herramienta que transforma los incidentes pasados en la inteligencia de prevención más valiosa para el futuro de tu organización.
Recomiendo ampliamente leer a profundidad el documento de la OIT, obtendrán mayor información, ejercicios prácticos y fichas de apoyo para administrar de manera correcta la información y sobre todo, implementarlo en sus centros de trabajo.
¿Tu organización está utilizando el Árbol de Causas de manera completa, o solo se está quedando en la superficie de los errores operacionales?
Referencias
Organización Internacional del Trabajo (OIT). (2019). Investigación de accidentes del trabajo a través del método del árbol de causas: Manual de formación para investigadores. Santiago: Autor. Recuperado de https://www.ilo.org/sites/default/files/wcmsp5/groups/public/@americas/@ro-lima/@sro-santiago/documents/publication/wcms_717401.pdf
Súmate a la comunidad o a la red, según tu perfil:
¿Eres estudiante, profesional o simplemente te interesa la Seguridad y Salud en el Trabajo?Únete a la comunidad Prevencionistas y accede a recursos exclusivos, herramientas prácticas, artículos útiles y mucho más.
¿Representas una organización, proveedor de cursos, formación o servicios en SST?
Hazte visible dentro de la RED SST y conecta con quienes buscan soluciones reales en prevención.
¿Te gustaría compartir tu experiencia en SST y aportar valor a la comunidad?
Únete al programa Voces que Previenen y publica en nuestro blog. Comparte tus ideas, herramientas, casos reales o reflexiones.Haz que tu voz inspire… y transforme.
¡Te estamos esperando!
Comentarios